박민규 집사(아바드 1목장)

만 65세 시니어가 되면 가입할 수 있는 메디케어는 연방 정부 산하 CMS(Centers for Medicare and Medicaid Services)에서 주관하는 건강 보험 플랜입니다. 메디케어 보험 플랜은 여러 가지가 있지만 크게 두 가지로 나눌 수 있습니다. 정부에서 직접 관리하는 오리지날 Part A & B 플랜과 정부 플랜을 일반 보험 회사로 옮기는 Part C, 어드밴티지(Advantage) 플랜입니다.

즉, 정부의 메디케어 Part A & B를 유지하려면 Supplement(보조) Plan과 Part D 처방 약 플랜을 추가로 가입하는 방법이 하나이고, 오리지날 플랜을 일반 보험 회사에서 제공하는 메디케어 Advantage 플랜으로 옮기는 것이 다른 한 방법입니다. 즉 어드밴티지 플랜은 가입자가 정부의 Part A & B 플랜을 본인이 원하는 일반 보험 회사로 옮기면 정부에서는 그 회사로 가입자의 보험료를 지불해주는 것입니다.

이 두 가지 방법에 대해서 어떤 방법이 적합한지는 가입자의 상황에 따라 다르므로 보험 혜택 내용을 잘 이해하는 것이 필요합니다.

오리지날 메디케어로 불리는 Part A & B을 유지하려면 Deductible (본인 부담) 등 보험이 안되는 부분이 제법 있습니다. 우선 병원 치료에 사용되는 Part A Deductible(본인 부담)은 2022년 올해 기준 일 년에 $1,556이고 의사 방문에 주로 사용되는 Part B Deductible(본인 부담)은 $233이고 80%만 되므로 20%는 본인이 내야 합니다. 즉 병원이나 다른 시설에 가서 검사나 수술, 입원해서 병원비가 나올 때 일 년에 한번 $1,556을 가입자가 먼저 내야 하고 60일 또는 90일 이상 장기 입원을 하는 경우 일정한 Copayment이 있습니다. 의사를 방문할 때 역시 치료비에서 $233을 먼저 내면 Part B 혜택으로 나머지 치료비 80%를 정부에서 지불해주고 20%는 본인이 내야 합니다.

병원이나 병원 관련 시설에 이런 본인 부담을 내지 않으려면 Supplement(보조) 보험을 일반 보험 회사를 통하여 따로 가입하면 됩니다. 보조 보험은 꼭 가입해야 하는 것은 아니지만 추가 병원비를 내지 않으려면 들어야 하고 혜택은 플랜에 따라 여러 가지가 있으므로 적절 한 것을 가입하면 됩니다.

대신 Part D, 처방 약 플랜은 정부의 강제 사항이므로 Part A & B를 유지하면서 반드시 들어야 합니다. 처방 약 플랜을 들지 않으면 늦은 개월 수에 따라 매달 보험료의 1%가 벌금으로 추가되므로 특히 주의를 요합니다. 역시 여러 회사 플랜이 있으므로 가입자에게 필요한 약에 따라 일반 보험 회사의 플랜을 골라서 가입하면 됩니다.

메디케어 플랜의 두 가지 방법
1. Part A & B + Supplement (보조)플랜 + Part D, 처방약 플랜
2. Part C, 메디케어 Advantage 플랜(처방약, 치과, 안과 포함)

Part C, Advantage(어드밴티지) 플랜
HMO(Health Maintenance Organization)
주치의사 선정, 본인 부담 적음
PPO(Preferred Provider Organization)
주치의사 선정 않음, 본인 부담 많음

이렇게 Part A & B 플랜을 그대로 유지하는 경우 장점은 주치 의사 선정이 필요 없고 웬만한 병원과 의사를 자유로이 사용할 수 있고 Supplement 보험을 들면 병원비도 추가로 거의 내지 않는다는 점입니다.

단점은 추가 비용입니다. 가입하는 보험 플랜에 따라 Part B 보험료 외에 매달 상당액의 보험료를 더 내야 하고 치과, 안과, 보청기 등 어드밴티지 플랜에서 제공하는 추가 보험 혜택도 없으므로 본인 비용으로 지불해야 하는 점입니다.

Part C로 불리는 Advantage(어드밴티지) 플랜은 정부에서 제공하는 Part A & B 플랜을 일반 보험회사로 옮기는 것입니다. 대부분의 어드밴티지 플랜은 처방약 플랜을 포함하고 있으므로 따로 Part D를 들지 않아도 되고 치과, 안과, 보청기, 무료 운동 시설 회원권 등을 같이 제공합니다. 어드밴티지 플랜 중에도 혜택에 따라 보험료를 내야 하는 것도 있지만 대부분의 경우 추가 보험료를 내지 않아도 됩니다. 플랜에 따라 매달 일정 보험금을 환불해주는 플랜도 있으므로 건강한 분들의 경우 환불 플랜을 선택할 수도 있습니다.

보험 혜택 내용은 우선 주치 의사를 정해야만 하는 HMO 플랜과 가입 회사의 보험을 받아주는 의사나 병원을 자유로이 갈 수 있는 PPO 플랜으로 나눌 수 있습니다. 회사 입장에서는 주치 의사가 환자를 관리해주는 HMO 플랜이 전체 비용을 줄일 수 있으므로 HMO 플랜이 PPO 플랜에 비하면 치료비 본인 부담이 대체로 적은 편입니다.

보험 혜택에서 어드밴티지 플랜은 본인 부담(Deductible)은 없지만 의사 방문 때나 병원에서 검사나 치료가 필요할 때 치료 내용에 따라 Copayment으로 본인이 내는 비용이 얼마씩 있습니다. 일정 액수의 코페이먼트가 쌓여서 Maximum Out Of Pocket(MOOP) Limit 즉, 연간 한도액이 다 차면 더 이상 본인 지출은 없습니다. Maximum Out Of Pocket Lmit은 거주 카운티와 회사, 플랜에 따라 조금씩 차이가 있으므로 적절한 것으로 찾아서 가입하면 됩니다.

어드밴티지 보험의 가장 큰 장점은 보험료를 내는 플랜도 있지만 대부분의 경우 정부에 내는 Part B 보험료 외에 추가 보험료가 없고 모든 것이 한가지 플랜으로 해결되는 점입니다. 처방 약과 치과, 안과, 보청기, 운동 시설 회원권 등 추가 혜택은 연세가 있는 분들에게는 매우 유익합니다.

어드밴티지 보험의 단점은 Part A & B와 달리 가입한 보험회사를 받아주는 의사와 병원만 갈 수 있다는 점입니다. 주치의사를 선정하지 않는 PPO 플랜은 해당 보험 플랜을 받아주지 않는 의사, 병원 방문 시에도 보험은 되지만 일반적일 때보다 본인 부담이 크므로 가능하면 충분한 의사와 병원이 확보된 잘 알려진 보험 회사를 선정하는 것이 중요합니다. 더불어 추가 보험료가 없는 대신 병원이나 의사 방문 시 일정한 본인 부담, 코페이먼트(Copayment)가 있습니다.

메디케어는 연례 가입 기간(Annual Enrollment Period)이 해마다 10월 15일부터 12월 7일까지입니다. 이 기간에 그다음 해의 플랜을 비교하고 Part A & B 오리지날 플랜에서 Part C, 어드밴티지 플랜으로 바꿀 수 있지만 심각한 건강 이상이나 지속적인 치료를 요구하는 경우 보험회사나 정부에서 플랜 변경을 받아주지 않을 수 있으므로 주의가 필요합니다. 어드밴티지 플랜을 가지고 있는 경우 연말이나 연초 1월 1일에서 3월 31일까지 오픈 가입 기간(Open Enrollment Period) 동안 플랜 혜택에 따라 다른 회사 플랜으로 바꿀 수 있습니다.